Enthousiasme voor standaardisatie?! Ik kon het me bijna niet voorstellen, toen ik het hoorde van Adrie van der Zon van het LUMC. Standaardisatie is in mijn ervaring een van de meer controversiële onderwerpen, als je het hebt over continu verbeteren, lean in de zorg en de oorsprong hiervan bij Toyota. Mensen denken al snel dat standaardisatie de creativiteit doodt en het de bedoeling is dat je als ‘robots’ aan een ‘lopende band’ je werk voor patiënten doet. Niets is minder waar, zo bewijst het academisch ziekenhuis LUMC.

---

In dit eerste deel van dit tweedelige blog, vertel ik over de ontdekking van TWI, een 75 jaar oude methode, door het LUMC en de ervaringen die zij met het onderdeel ‘Job Instruction’ hebben opgedaan. Het heeft o.a. positieve effecten op de medewerkers en de veiligheid en kwaliteit van hun werk. (In het tweede deel van dit blog schrijf ik over de invoering van de methode binnen het LUMC).

LUMC is een academisch medisch centrum in Leiden, met als kerntaken: patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs. De patiëntenzorg betreft voornamelijk zorg bij levensbedreigende situaties en zeer gespecialiseerde zorg, waarvoor bijzondere, vaak geavanceerde, kennis en/ of apparatuur nodig zijn.

In 2010 is het LUMC begonnen met een proces van continu verbeteren, op basis van lean-principes. Als onderdeel van hun aanpak is een team van lean coaches gevormd, die mensen in de organisatie leren om hun processen te verbeteren.  Een van hun doelen was het verbeteren van een werkwijze op de Acute Opname Afdeling. Dit lukte niet met de gehanteerde aanpak van dat moment. Toen het lean team kennis maakte met ‘Training Within Industries (TWI)’ en meer specifiek met het onderdeel ‘Job Instruction (JI)’, zagen ze gelijk in dat dat hen zou kunnen helpen bij het succesvol verbeteren van werkwijzen, zoals op de Acute Opname Afdeling.

TWI en JI

TWI staat voor ‘Training Within Industries’ en is een sterk gestandaardiseerde aanpak, met als initiële doel om de productiviteit van de wapenindustrie in de VS tijdens WOII te verhogen. Dit was een zware opgave, omdat in de fabrieken voornamelijk onervaren vrouwen werkten, want de mannen werden veelal als soldaat naar het front gestuurd. Naast de industrie werd TWI overigens ook in andere sectoren toegepast, zoals in ziekenhuizen, waar zeer positieve resultaten werden geboekt (Graupp, 2012).

TWI is gericht op het ondersteunen van de eerst-lijn leidinggevenden. Zij kregen drie sterk met elkaar gerelateerde methoden aangereikt, waaronder ‘Job Instruction (JI)’. JI is bedoeld om mensen op de juiste manier de benodigde taken uit te laten voeren en hierin vaardig te worden.

Hoe helpt JI het LUMC om beter te worden?

In hun ambitie om de zorg voor hun patiënten steeds beter te maken, liep het LUMC er tegenaan, dat het correct uitvoeren van verpleegtechnische handelingen helaas niet altijd goed gaat. Mensen doen handelingen bijvoorbeeld op verschillende manieren, slaan stappen over of voeren ze verkeerd uit. Dit kan leiden tot kwaliteits- en veiligheidsproblemen voor zowel patiënten als zorgverleners.

We zijn snel geneigd, in situaties waar fouten gemaakt worden, om vragen te stellen als: ‘Waarom gaat dit mis? Waarom doen mensen niet gewoon wat ze moeten doen?’ Zo niet in het LUMC. Zij hebben – net als in de lean filosofie – het uitgangspunt, dat problemen niet aan de individuele zorgverleners liggen, maar aan het systeem waarin ze werken. Denk hierbij aan mensen die verschillende opleiders of opleidingen hebben gehad of mensen die iets vergeten door haast of gewoon, omdat het lang geleden is. Ook komt het voor dat mensen hun eigen aanpak ontwikkelen op basis van hun ervaringen op de werkvloer en de problemen waar ze in de dagelijkse praktijk tegenaan lopen.

Voor deze situaties is Job Instruction (JI) ontwikkelt. JI helpt fouten voorkomen door de werkwijzen te standaardiseren en iedereen op dezelfde wijze te trainen, zodanig dat de best denkbare manier routine wordt (Graupp, 2012). Hierdoor weten mensen niet beter en zullen ze steeds opnieuw op de juiste manier hun werk uitvoeren. Ook valt het veel meer op als iemand afwijkt, waardoor collega’s elkaar kunnen helpen en van elkaar kunnen leren.

Naast het standaardiseren van bestaande werkwijzen, past het LUMC JI ook toe bij de introductie van nieuwe processen of apparaten. JI helpt ze om vanaf het begin de best denkbare standaard te ontwikkelen en iedereen met behulp daarvan te trainen.

Een kenmerk resultaat van JI: de infuusnaald

Een goed voorbeeld van de impact die JI kan hebben zie je bij de introductie van nieuwe infuusnaalden op de verloskunde afdeling van het LUMC, ‘het geboortehuis’. Bij de introductie van de nieuwe infuusnaald lukt het eigenlijk niemand, op een paar verpleegkundigen na, om de infuusnaalden in een keer goed in te brengen, ondanks de instructies van de leverancier. Er gingen zelfs stemmen op om te stoppen met het gebruik van de nieuwe naalden.

Totdat ze met behulp van JI een taakanalyse hadden gemaakt en de juiste manier hadden ontwikkeld, vastgelegd en getraind. Met name de handigheid die verpleegkundigen hierdoor kregen, zorgde ervoor dat er veel minder mis werd geprikt. Nadat iedereen aan de hand van deze taakanalyse was getraind door de Job Instructeurs, werden er nauwelijks meer fouten gemeld. Deze en andere toepassingen hebben de betrokken verpleegkundigen, maar ook collega’s van andere disciplines en afdelingen enthousiast gemaakt. Er is hierdoor vraag ontstaan om ook andere werkzaamheden te standaardiseren en te trainen met behulp van JI. Hierdoor ontstaat een ‘organische’ verspreiding van JI.

[Lees in deel 2 van dit blog, hoe het LUMC de verspreiding van JI organiseert en begeleidt. Mis dit niet en abonneer je.]

Verpleegkundigen ‘in de lead’

Het is mooi om te zien dat aanpak van het LUMC, verpleegkundigen en andere zorgverleners, een methode geeft om leiderschap te tonen. Ze hebben nu een manier om de geleverde kwaliteit te verbeteren door variatie in werkwijzen direct zelf aan te pakken. Dit levert indrukwekkende resultaten op, wat hen helpt ook hun collega’s enthousiast te maken.

Verpleegkundig vakmanschap staat hierbij voorop. Door de sterk gestandaardiseerde en onderbouwde werkwijzen, zijn er eigenlijk geen redenen om ‘tegen’ te zijn. Het effect van deze bottom-up beweging is dat steeds meer collega’s vanuit zichzelf komen met de vraag of de Job Instructeur ze wil trainen.

Taken die beter kunnen, bijvoorbeeld omdat ze de patiënt in gevaar kunnen brengen, pakken verpleegkundigen nu direct zelf aan. Aan de hand van JI ontwikkelen ze gezamenlijk een verbeterde gestandaardiseerde werkwijze die snel kan worden verspreid over alle betrokken collega’s. Bij de introductie van nieuwe apparaten hebben ze nu een methode om vanaf het begin op de best denkbare manier te werken: veilig, in een keer goed en efficiënt.

In dit geval gaat het over verpleegkundigen, maar ook bij andere afdelingen en disciplines, zoals de facilitaire dienst hebben ze vergelijkbare ervaringen.

Mijn eigen JI-ervaring

Hoewel ik al wel eens een workshop van het TWI-instituut heb gevolgd, heb ik nog nooit zelf ervaren hoe het is om getraind te worden door een Job Instructeur. Bij het LUMC kreeg ik die kans (zie foto). Het bijzondere was dat ik, als buitenstaander en leek, in een half uur een verpleegkundige handeling heb leren uitvoeren: het analyseren van het bloed van een ongeboren baby met behulp van de iScan.

Ik was vooraf behoorlijk zenuwachtig, net als tijdens het examen voor mijn typ-cursus op de middelbare school. Met als levensgrote verschil dat ik tijdens de JI-training binnen 30 minuten zelfverzekerd was en misschien zelfs wel trots op mijn nieuwe vaardigheid. Terwijl ik mijn typediploma nooit heb gehaald.

De JI-training deed me achteraf sterk denken aan de reanimatiecursus die ik had gevolgd. Deze lijkt op dezelfde principes gestoeld. Na de training hebben we mijn ervaring naast die van de Job Instructeurs gelegd. Ik ben tenslotte ook trainer dus we deelden de ‘worsteling’ met de weerstanden van de deelnemers en hoe je daarmee omgaat. Weerstanden die ik zelf net deels persoonlijk had ervaren.

Weerstand Een: ‘JI is schools’. Deze weerstand lijkt vooral bij volwassenen voor te komen. Die zijn niet meer gewend aan schoolse manieren van opleiden. Meestal zijn de cursussen en trainingen die je volgt of de congressen die je bezoekt ‘vrijblijvend’. Je mag zelf bepalen of en hoe je leert. Tijdens een JI-training bepaalt de trainer hoe je leert, namelijk met ‘werelds beste methode voor het geven van instructie’. En, niet leren is geen optie. Het is dus belangrijk dat je dit vooraf aan mensen duidelijk maakt en ze op hun gemak stelt. Dat is dan ook de eerste stap van JI.

Weerstand Twee: ‘Getraind worden is oncomfortabel en deze manier is dus niets voor mij’. Deze vorm van weerstand lijkt op de eerste, maar is net iets anders, omdat hij pas optreedt als je daadwerkelijk aan de slag gaat.  De weerstand is gericht tegen de nieuwe manier waarop een taak moet worden uitgevoerd. Ook hier zal de trainer de weerstand serieus moeten nemen, maar hij mag er niet voor buigen, want dan blijven mensen het op hun eigen, oude manier doen.

Je oncomfortabel voelen is onvermijdelijk als je nieuwe dingen gaat leren. Dit vraagt extra inspanning van de hersenen die zich hier vervolgens tegen verzetten in de vorm van ‘weerstand’. Onze hersenen zijn continu bezig om zo efficiënt mogelijk met onze energie om te gaan en een leerproces is per definitie niet efficiënt.

Je kunt de ‘trainee’ hierop voorbereiden door uit te leggen dat ‘oncomfortabel’ erbij hoort en een teken is dat ze aan het leren zijn.  Het is ook belangrijk dat je staat voor je aanpak. Om tussentijds problemen en weerstanden te voorkomen, kun je als trainers vooraf afspreken dat de methode die je toepast niet ter discussie staat. Het is tenslotte de beste methode die jullie – als team van vakmensen – kennen voor deze toepassing.

[Lees in deel 2 van dit blog, hoe het LUMC de verspreiding van JI organiseert en begeleidt. Mis dit niet en abonneer je.]

Dit artikel is tot stand gekomen in intensieve samenwerking met het LUMC. De resultaten, energie en inspiratie zijn van hen. Alle fouten en verkeerde interpretaties zijn van mij. 

Belangrijke referenties en inspiratiebronnen over Lean, Standaardisatie, TWI en JI in de zorg:

Orelio, A., Mensen Beter Maken. Veilig, met compassie, zonder verspilling, geen gedoe. Stili Novi, Utrecht  (2019).

Orelio, A., Mensen Beter Maken in de Praktijk. Maak het simpel, ontlast mensen, stabiliseer je proces, verwijder verspilling. Stili Novi, Utrecht  (2020). Hoofdstuk 11 bevat de volledige casestudy over JI binnen het LUMC.

Graupp, J., Purrier, M., Getting to Standard Work in Health Care: Using TWI to Create a Foundation for Quality Care. Productivity Press, Boca Raton (2012).*

*Als Amazon Associate, verdien ik via kwalificerende aankopen.

---

Tags: