Het is niet fijn om toe te geven, maar ook in de gezondheidszorg gaan er nog regelmatig dingen mis. Denk hierbij aan medicatiefouten, postoperatieve infecties, misdiagnoses, … , of zoals mij overkwam: een schouderoperatie die de volgende dag opnieuw moest, waarbij – tijdens de tweede operatie – een zenuw in mijn arm werd beschadigd.

Meestal komen patiënten, artsen en het ziekenhuis hier samen, naar ieders tevredenheid, uit. Soms is dat niet het geval en ontwikkelt de ‘fout’ zich tot een tuchtzaak.

---

Uit een onderzoek van Nivel (2019) blijkt dat artsen zich tijdens een tuchtzaak vaak gecriminaliseerd, aangevallen en boos voelen. Met negatieve gevolgen voor hun gezondheid en functioneren tot gevolg. Heel begrijpelijk, want meestal is de aanleiding voor een tuchtzaak dat ‘het slachtoffer’ en/of zijn naasten zich niet begrepen voelen, het oneens zijn met de voorgestelde aanpak van hun ‘zaak’ en/of sterk geëmotioneerd zijn. Dit belemmert om nog met elkaar in gesprek te gaan en dus wordt een onafhankelijke partij, zoals de tuchtrechter, gevraagd een uitspraak te doen. Dit heeft vervolgens z’n weerslag op de arts, die zich hierdoor makkelijker persoonlijk aangevallen voelt. De vraag is vanaf dat moment namelijk niet meer ‘wat is er misgegaan?’, maar ‘wie heeft het fout gedaan?’

Eigenlijk willen we allemaal dat tuchtzaken leiden tot het voorkomen van fouten in de toekomst. Maar ze lijken vooral gebruikt te worden om ‘gelijk te krijgen’, ‘verhaal te halen’ of ‘de schuldige te straffen’.

Schieten we ons doel voorbij door de schuldvraag voorop te stellen?

‘De medewerkers zijn verantwoordelijk voor slechts ten hoogste 6% van de problemen, 94% vloeit voort uit het systeem’.
W. Edwards Deming

Fouten voorkomen vraagt dat we ervan leren. Dat lijkt hier te worden belemmerd, want:

• Het delen van informatie is niet meer in ieders belang.
• Als schuld is aangetoond of ontkracht, is de analyse klaar.
• De focus is op de ‘grote’ incidenten.
• Mensen staan minder open voor feedback.
• Het overgrote deel van de oorzaken, namelijk die in het systeem liggen, worden veelal buiten beschouwing gelaten.

Dit zorgt ervoor dat de kans om te leren eigenlijk verkeken is zodra het tot een tuchtzaak komt. Wat kun je doen om te zorgen dat ‘fouten’ niet tot conflicten en tuchtzaken, maar tot continu verbeteren en leren leiden?

In 2004 stierf Mrs. Mary McClinton in het Virginia Mason Medical Centre (VS) vanwege een medische fout: ze kreeg chloorhexidine geïnjecteerd in plaats van contrastvloeistof. Beide vloeistoffen zijn transparant en zaten in vergelijkbare RVS-schalen.

De reactie van VMMC was 180 graden anders dan gebruikelijk:

1. Ze gaven volledige openheid over de fout, ook aan de media.
2. Ze zochten de ‘schuld’ bij het zorgsysteem, een managementverantwoordelijkheid, en niet bij de zorgprofessionals.
3. Ze installeerden een patiëntveiligheidsalarmeringssysteem om vóóraf alle afwijkingen en (bijna) incidenten te signaleren en aan te pakken.
4. Nog elk jaar eren zij Mrs Mary McClinton.

Dit heeft een enorme impact gehad op hun veiligheidscultuur en het aantal incidenten: deze zijn sterk verlaagd.

Het voorbeeld van Virginia Mason, vraagt veel van het leiderschap van de directie van het ziekenhuis. Dit roept de vraag op ‘hoe je – als individuele arts of leidinggevende – kan voorkomen dat mensen zich aangesproken voelen en daardoor niet meer open staan voor het leren van de “‘fout”?’

Hoe werkt feitenonderzoek en probleemoplossing wanneer mensen in uw team gestrest, gefrustreerd of boos zijn? Wanneer u en een teamlid dezelfde situatie vanuit verschillende perspectieven bekijken? Wanneer je prestatieproblemen hebt die uitmonden in conflicten tussen mensen?

Allereerst: blijf bij de feiten!

Hoe mensen zich voelen en hoe ze op dit moment denken over de situatie behoort ook tot de feiten. Dit voor het moment accepteren helpt enorm om empathie te hebben voor alle betrokkenen.

Er zijn twee belangrijke (lean) leiderschapsvaardigheden om bij de feiten te blijven en zo fouten om te zetten in verbeteren en leren.

Observeer op de plek van het probleem (‘Genchi Genbutsu’)

Een van de belangrijkste waarden in een (lean) verbetercultuur is ‘Genchi Genbutsu’. Dit betekent: Ga zelf naar de echte plek en onderzoek hoe het er feitelijk voorstaat met je team, je proces en de problemen die je probeert op te lossen. Het is dé manier om ervoor te zorgen dat je je veronderstellingen steeds weer toetst met de echte situatie. Je geeft daarmee aan dat niet jij maar de mensen die het werk uitvoeren de wijsheid in pacht hebben.

Door te observeren, zonder oordeel, ga je de echte problemen zien en wordt duidelijk wat de strategie moet zijn om beter te worden. De problemen en oorzaken zullen zich openbaren en er is direct de gelegenheid om het team te betrekken bij de analyse en de oplossingen. Door het oordeel weg te laten, komt er ruimte voor de feiten.

Stel vragen

Het krachtigste gereedschap voor een leider is het stellen van vragen. Als mijn gereedschapskist beperkt zou mogen zijn tot slechts één gereedschap, dan zou ik kiezen voor ‘vragen stellen’. Maar ja, hoe doe je dat?

In onze cultuur is antwoorden hebben veel hoger gewaardeerd dan vragen stellen, waardoor we geneigd zijn vooral te vertellen. Om anderen erbij te betrekken, relaties op te bouwen en problemen op te lossen, zijn vragen stellen en luisteren veel belangrijker. Op een congres over luisteren in de gezondheidszorg werd gesteld dat 80% van de diagnoses bij patiënten kan worden gesteld met enkel luisteren. Hiertoe is het echter ook wezenlijk dat we de juiste vragen stellen.

Open vragen als wie, wat, waar, wanneer, waarom, hoe en hoe vaak (ook bekend als 5xW, 2xH) geven ons een kijkje in het hoofd van onze gesprekspartner. Door deze vragen te stellen, op de werkplek, naar aanleiding van eigen observaties, kan er gezamenlijk worden geleerd. En kunnen de antwoorden meteen in de werkelijkheid worden getoetst.

Vragen stellen begint met je eigen houding: een van bescheidenheid (met betrekking tot de eigen kennis) en oprechte interesse in de ander en zijn antwoorden. Een lean leider is het effectiefst als hij zich opstelt als student, nieuwsgierig is en open vragen stelt.

Nadat je door observeren en vragen stellen het probleem in beeld hebt gebracht, is het tijd om te onderzoeken wat de oorzaak is van het probleem. Ook hier is vragen stellen zeer waardevol. Het is namelijk belangrijk om net zolang door te vragen tot je de bronoorzaak van het probleem hebt gevonden. Door de bronoorzaak weg te nemen, kun je voorkomen dat het probleem terugkomt. Vuistregel hierbij is 5x waarom. Dit betekent dat je zeker vijf keer achter elkaar moet vragen ‘waarom is dat?’ om tot de bronoorzaak te komen. Omdat ‘waarom?’ als bedreigend of beschuldigend kan worden ervaren, is het overigens beter om te vragen ‘hoe komt dat?’ of ‘wat is de reden?’.

In de kern gaat het er dus om dat we willen leren en verbeteren van onze fouten. Misschien is het ook voor ons tijd om het systeem aansprakelijk te stellen in plaats van de individuele arts?

Reacties van harte welkom! 👇

Wil je meer van mij lezen? Bestel mijn nieuwste boek.

Arnout

---

Tags: