Hoe een 75 jaar oude methode mensen enthousiast maakt voor standaardisatie (deel 2)

Enthousiasme voor standaardisatie?! Jazeker!, mits je het op de juiste manier invoert en organiseert. Het veranderingsproces is zeker zo belangrijk als het standaardisatieproces.

In dit tweede deel van het tweedelige blog over standaardisatie in de zorg, vertel ik over de invoering en organisatie van de methode ‘Job Instruction (JI)’ binnen het LUMC. Lees, als je dat nog niet gedaan hebt, eerst deel 1 van dit blog, waarin je leert over JI en de positieve effecten ervan op de medewerkers en de veiligheid en kwaliteit van hun werk,

Als onderdeel van hun aanpak om continu te verbeteren (op basis van lean principes) is binnen het academisch ziekenhuis LUMC een team van lean coaches gevormd. Toen dit team kennis maakte met de methode ‘Job Instruction (JI)’, zagen ze gelijk in dat dat hen zou kunnen helpen bij het standaardiseren, trainen en verbeteren van werkwijzen. ‘Job Instruction’ is World Class aanpak om repetitieve taken te standaardiseren en te trainen. JI is een onderdeel van TWI, een 75 jaar oude methode, ontwikkeld tijdens de Tweede Wereldoorlog.

Alleen, hoe voer je zo’n - voor het ziekenhuis - nieuwe methode succesvol in? En, hoe organiseer je het vervolgens zodanig dat het een blijvend onderdeel is van je manier van werken? 

In dit blog proberen we antwoord te geven op deze vragen. De invoering van JI is echter, net als alle andere vernieuwingen, een proces van continu leren en verbeteren. Zie dit blog niet als een routebeschrijving voor de succesvolle invoering van JI, maar als een voorbeeld van een bepaalde aanpak en wat je daarvan kunt leren.

Trainen, trainen, trainen

Bij de introductie van ‘Job Instruction (JI)’ in het LUMC, hebben ze de Job Instructeurs door het TWI-instituut Nederland laten opleiden, om te zorgen dat ze met de juiste trainersvaardigheden en methodische uitgangspunten aan de invoering van JI zouden beginnen. Vervolgens hebben ze twee interne JI-trainers opgeleid. Deze interne JI-trainers leiden nu zelf hun collega’s op tot Job Instructeur. Er zijn momenteel ¹ in totaal 47 actieve Job Instructeurs. Deze Job Instructeurs hebben inmiddels honderden mensen getraind in de verschillende taken die mensen dienen te beheersen.

nb ¹ Het hier vermelde aantal Job Instructeurs binnen het LUMC was het aantal op het moment van mijn observaties en interviews die de basis vormen van dit artikel (mei 2019).

Organisatie

De trainingen (lees: Job Instructies) vinden altijd op de afdelingen plaats, veelal in speciaal daarvoor ingerichte ruimtes, zodat de werksituatie van de te trainen taak zo realistisch mogelijk wordt nagebootst. Job Instruction is training ‘on-the-job’. De Job Instructeurs zorgen voor het trainingsplan, de taakanalyses en het geven van trainingen aan collega’s.

De Job Instructeurs zijn georganiseerd als een soort netwerk. Ze komen eenmaal per twee weken met z’n allen bij elkaar om leerervaringen te delen, elkaar op de hoogte stellen van de vorderingen op de afdelingen, hulpvragen te stellen en te ondersteunen bij bijvoorbeeld het maken van taakanalyses. Deze tweewekelijks bijeenkomsten worden zeer gewaardeerd en met name de ondersteuning bij het maken van taakanalyses, wordt als echte meerwaarde van het netwerk ervaren.

Om het netwerk in goede banen te leiden is bij het LUMC een ‘Kernteam JI’ geformeerd, bestaande uit vijf leden: twee JI-trainers en drie Job Instructeurs. Zij zorgen dat het noodzakelijk afstemmen, voorbereiden, administreren en plannen soepel verloopt. Daarnaast is het Kernteam ook verantwoordelijk voor de opleiding van (nieuwe) Job Instructeurs.

Dit alles blijkt nog verrassend veel inspanning en coördinatie te vragen. Denk hierbij aan het plannen, organiseren en voorbereiden van de netwerkbijeenkomsten, met de daarbij benodigde ruimtes, enzovoort, maar ook het registreren van deelnemers en het uitwerken van notulen. Dit terwijl de meeste Job Instructeurs het liefste ‘gewoon’ instructies zouden geven. Daarnaast hebben ze ook hun eigenlijke werk, als verpleegkundige bijvoorbeeld. Het regelen gaat allemaal ‘tussendoor’.

De trainingsmatrix

Een effectieve manier om de betrokkenheid van medewerkers te verhogen en het trainingsproces efficiënt te laten verlopen is visueel management, het zichtbaar maken van de voortgang. Zo is een trainingsmatrix gemaakt in de vorm van een legobord (zie figuur 1), om overzicht te krijgen of alle medewerkers getraind zijn.

Figuur 1De trainingsmatrix is onderdeel van de dagstart en het team bespreekt deze matrix, bij aanwezigheid van de Job Instructeur. Je kunt op het ‘Lego-bord’ in een oogopslag zien wie, waarin getraind moet worden en wanneer, zodat de Job Instructeur een trainingsplan kan maken.

Bovenaan de trainingsmatrix staan de taken die getraind moeten worden en op de verticale as staan de namen van de medewerkers. 

Op de trainingsmatrix, het ‘Legobord’, is met kleuren aangegeven wat de opleidingsstatus van elke taak, per medewerker, is: geel is ‘nog te trainen’, groen is ‘getraind’ en ‘zwart’ betekent ‘hoeft niet getraind te worden’.  

Taakanalyse

Wanneer er behoefte is om een bepaalde ‘nieuwe’ taak te trainen met JI, dan wordt dit kenbaar gemaakt in de netwerkbijeenkomst. De Job Instructeurs bespreken de ‘nieuwe’ taak en onderzoeken of er wellicht mensen zijn die er al ervaring mee hebben. Als er is besloten om een JI-training voor de nieuwe taak op te zetten, dan is de eerste stap een taakanalyse.

Figuur 2Een taakanalyse is een zorgvuldig proces door een team van betrokkenen, waarbij je de te trainen taak in zijn verschillende stappen opdeelt en de juiste volgorde van deze stappen bepaalt. Het accent ligt op de belangrijke stappen die de taak daadwerkelijk vooruithelpen. 

Als de stappen zijn uitgeschreven, leg je per stap vast wat de kernpunten zijn. Kernpunten zijn de elementen van een stap die 

• Het werk maken of breken
• Mensen kunnen verwonden
• Het werk makkelijker maken

Denk bij ‘het werk makkelijker’ maken aan handigheidjes, de ‘kneepjes van het vak’.

Tot slot leg je vast wat het ‘waarom’, de reden, van elk kernpunt is. Zie figuur 2 voor een voorbeeld van het eindresultaat van een taakanalyse: het taakanalyseblad. 

De taakanalyse heeft in eerste instantie tot doel om mensen op de juiste manier te trainen en het taakanalyseblad is dus met name bedoeld als hulpmiddel voor de Job Instructeur.

Bij het LUMC maken ze de taakanalyse in multidisciplinaire teams van bijvoorbeeld verpleegkundigen, servicemedewerkers en ziekenhuishygiënisten. De samenstelling van dit team hangt af van de taak die ze gaan instrueren. Het brengt verschillende disciplines dichter bij elkaar. Er ontstaat begrip voor elkaars vak en behoeftes, waardoor werkwijzen veel beter op elkaar aansluiten. Dit is misschien wel het belangrijkste effect van de invoering van JI, de multidisciplinaire samenwerking. Verschillende disciplines zijn samen gericht op het proces dat nodig is om voor patiënten te zorgen. 

Het team besluit op basis van consensus wat de nieuwe standaard wordt. Dit is als ze durven te zeggen: ‘Dit is op dit moment de best denkbare manier voor het uitvoeren van deze taak. Dit is daarmee voor nu de standaard en de basis om verder te kunnen verbeteren.’

De rol van de leidinggevenden

De belangrijkste taken, die Job Instructeurs van het LUMC voor leidinggevenden en het management zien, zijn ‘faciliteren en ondersteunen’. Ze willen graag dat managers tijd en middelen vrijmaken, zodat de Job Instructeurs iedereen die dat wil, of nodig heeft, kunnen trainen. Ook zouden ze graag hebben dat het management administratieve en coördinerende taken ondersteunt. Het commitment van de leidinggevenden is nog niet bij allemaal even sterk, maar wel groeiende. Dit is belangrijk voor de verdere verspreiding van JI.

Hoewel TWI - en dus ook JI - teamleiders als primaire doelgroep heeft, is bij het LUMC het nu nog aan de teamleiders zelf hoe ze ermee omgaan. Aan het begin van het traject varieerde dit van weerstand tegen de methode tot en met razend enthousiaste teamleiders die zelf Job Instructeur zijn. Inmiddels staan alle teamleiders ervoor open, hoewel sommigen ‘beren op de weg’ zien en daardoor soms niet gelijk enthousiast zijn. Zij vragen zich soms af: ‘Hoe maak ik JI succesvol op mijn afdeling?’ Bij dit soort vragen is de hulp van een manager of anders een lean coach/ JI-coördinator waardevol.

Verspreiding

Als je een nieuwe methode, zoals ‘Job Instruction’, wilt verspreiden dan vraagt dat overtuiging bij de mensen die ermee gaan werken, dat het hen gaat helpen. Start in een veilige omgeving met de introductie van de nieuwe werkwijze, waarbij je een gezamenlijk beeld vormt van de problemen die je wilt oplossen, de urgentie hiervan en de positieve impact die de nieuwe methode op je problemen zal hebben. 

In het LUMC zijn de Job Instructeurs zorgprofessionals (vooral verpleegkundigen, maar ook doktersassistenten, apothekersassistenten, medewerkers sterilisatie dienst en ziekenhuishygiënisten) en enkele teamleiders (verpleegkundigen en servicemedewerkers). De JI-Trainers zijn een kinderverpleegkundige en een Lean Coach (voorheen chirurgie verpleegkundige). Zij zijn samen met de andere Job Instructeurs nu de eigenaren van de methode en de verspreiding ervan.

Dit heeft z’n beperkingen, omdat ze relatief weinig invloed hebben op andere disciplines en/of afdelingen, zoals bijvoorbeeld artsen. Ze proberen vooral met hun enthousiasme collega’s te overtuigen van de waarde van Job Instruction. De multidisciplinaire aanpak die het LUMC heeft gekozen, waarbij de taak (en niet de organisatiestructuur) bepaalt wie mee doet, zorgt hierbij voor een laagdrempelige manier om met Job Instruction kennis te maken.

Om collega’s en leidinggevenden te overtuigen, is er waarschijnlijk in de toekomst meer nodig dan het enthousiasme bij de voorstanders van JI. Je zult waarschijnlijk vragen moeten beantwoorden, als: ‘Welk probleem lossen we hiermee op? ‘Waarom is dit nodig’ ‘Wat hebben mijn patiënten en ik hieraan?’

Daarom zijn de Job Instructeurs druk bezig om in gesprek te gaan met andere afdelingen en disciplines, om hun vragen te beantwoorden en hun inzichten en gerealiseerde resultaten te delen, om zo JI niet alleen organisch, maar ook gestructureerd te verspreiden, binnen het LUMC en daarbuiten.

Wil je een beweging van binnenuit creëren, net als in het LUMC? Begin met de mensen die het willen. Hun voorbeeld, positieve reacties en de aandacht die ze krijgen, zal vervolgens helpen de twijfelaars in hun groep over te halen. Negeer in deze fase de echte tegenstanders, tot je voldoende beweging hebt gecreëerd. 

Verbinding met de doelen van de organisatie

Vervolgens verbind je de mogelijkheden van de nieuwe methode – in dit blog JI - met de doelen van de organisatie. Zo zorg je dat het voor leidinggevenden duidelijk is hoe JI hen helpt hun doelen te bereiken.

Als dit inzicht er is dan is het eenvoudiger voor hen om de verantwoordelijkheid voor de toepassing en verspreiding van JI op zich te nemen. Zij willen, net als andere mensen, ook eerst overtuigd zijn van de positieve impact van Job Instruction als methode om hun doelen ter realiseren.

Een mooi voorbeeld in het LUMC van het verbinden van de organisatiedoelen met de mogelijkheden van JI zijn de instructies die Job instructeurs geven op het gebied van handhygiëne en het aan- en uittrekken van beschermende kleding bij isolatieverpleging.  Deze instructies verbinden de toepassing van JI direct aan een van de doelen van het LUMC: ‘het voorkomen van ziekenhuisinfecties’.

Een andere ontwikkeling die de doelen van de organisatie direct verbindt met Job Instruction is dat vanuit de Job Instructeurs steeds meer wordt nagedacht om JI ook in te zetten om patiënten en/ of mantelzorgers te instrueren, voorafgaand aan het ontslag uit het ziekenhuis. 

Met JI zou je elke patiënt en/of mantelzorger een uniforme en kwalitatief hoogwaardige instructie kunnen geven, waarmee je ze helpt om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven. Dus met minder noodzaak tot thuiszorg en met meer eigen regie en vrijheid.

Borging

Hoewel we borging hier als laatste noemen, vraagt dit vanaf het begin van een veranderingsproces aandacht. Zo ook bij de introductie en verspreiding van Job Instruction. 

Met borging bedoelen we hier, dat je zorgt dat:

1. De aanpak zodanig in de organisatie wordt verankerd dat het onderdeel is van ‘hoe we hier werken’ en de toepassing niet afhankelijk is van enkele individuen.
2. De geboekte resultaten behouden blijven om ze vervolgens verder te kunnen verbeteren.

 De borging vindt in het LUMC plaats op het niveau van:

• De medewerkers die getraind zijn. Hiervoor zijn ze nog op zoek naar de juiste methode om in de praktijk van alle dag te toetsen of ze de getrainde taken op de correcte manier uitvoeren. Dit is een nog een leerpunt. Wel toetsen ze veel voorkomende handelingen op correcte uitvoering. Dit vindt plaats als een nieuwe vaardigheid geleerd wordt, waarvan de eerder getrainde vaardigheid een onderdeel is. Zo is ‘handdesinfectie’ onderdeel van ‘het aan-uittrekken van beschermingskleding’. Dit zou kunnen worden uitgebreid met het organiseren van observaties van reeds getrainde collega’s om vast te stellen of het hen lukt om de getrainde taak op de juiste manier uit te blijven voeren. En zo niet, te onderzoeken hoe dit komt. Dit kan resulteren in extra training of een verbeterde taakanalyse.
• De instructeurs zelf: blijven ze hun taken die horen bij de instructeur goed doen? Ze gebruiken hiervoor intercollegiale toetsing. Eenmaal per jaar wordt de Job Instructeur door een collega Job Instructeur getoetst op het instrueren van een taak aan een medewerker. Ook toetsen ze elkaar jaarlijks op het maken van een taakanalyse. Doen ze dat nog steeds zoals het hoort? Deze toetsing vindt plaats tijdens masterclasses die het kernteam organiseert. Toetsen van de trainingsmatrix gebeurt tijdens de coaching gesprekken die elke afdeling (Teamleider & Job Instructeurs) periodiek hebben met twee Kernteamleden.

Er is volgens mij nog een derde niveau van borging te onderscheiden: de leidinggevenden en het managementsysteem. Het is namelijk een managementverantwoordelijkheid om te zorgen dat iedereen - uiteindelijk - meedoet. Voor een gestructureerde en ‘geborgde’ verspreiding zal je de nieuwe methode een onderdeel moeten maken van het managementsysteem oftewel van het vaste arsenaal van verbetermethoden. Dit vraagt van leidinggevenden en managers dat ze de methode begrijpen (principes en details), voordat ze leiding (kunnen) geven aan de verspreiding van JI. Neem hen daarom op in de (eerste) Job Instructeur trainingsgroepen. Hoe meer managers enthousiast en betrokken zijn bij de verspreiding, hoe minder afhankelijk je bent van de verandervaardigheden van een kleine groep trekkers van je veranderingsproces.

Er is nog veel werk te verzetten in het LUMC. Verbeteren van de borging, zoals het ontwikkelen van methoden om frequente toetsing, in de dagelijkse praktijk, te kunnen doen. Maar, ook het veranderingsproces zelf vraagt veel aandacht. Bijvoorbeeld het zichtbaar - blijven -  maken van de resultaten die ze boeken met Job Instruction, zodat steeds meer mensen overtuigt raken van de toegevoegde waarde van deze fantastische methode.

JI als antwoord op personeelstekort?!

In deze tijd van personeelstekorten, is het heel belangrijk om een aantrekkelijke werkgever te zijn. Het behouden van personeel en het aantrekken van nieuwe medewerkers, behoren tot de belangrijkste doelstellingen van het LUMC. Ook hier lijkt JI een wezenlijke, positieve bijdrage te leveren.

Dit artikel is tot stand gekomen in intensieve samenwerking met het LUMC. De resultaten, energie en inspiratie zijn van hen. Alle fouten en verkeerde interpretaties zijn van mij.